ACCESO A SERVICIOS DE SALUD MATERNA DESDE UNA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS

I.              INTRODUCCIÓN

1.                  Existe una gran preocupación a nivel internacional ante las altas tasas de mortalidad y morbilidad maternas evitables. Esta situación no es ajena a las Américas.  La mortalidad materna continúa siendo un problema grave de derechos humanos que afecta dramáticamente a las mujeres en el mundo y en la región y que repercute en sus familias y en sus comunidades. Específicamente las mujeres que han sido históricamente marginadas por motivos de raza, etnia, posición económica y edad, son quienes tienen menos acceso a servicios requeridos de salud materna.  El presente informe aborda cómo las obligaciones de los Estados de respetar y garantizar los derechos humanos sin discriminación, particularmente el derecho a la integridad personal, pueden contribuir a superar las desigualdades en el acceso a servicios de  salud materna - entendida esta última como la salud de las mujeres durante el embarazo, parto y el periodo posterior al parto- y en asegurar que todas las mujeres, particularmente quienes han sido históricamente marginadas, gocen de un acceso efectivo a estos servicios.

2.                El derecho de toda persona a la integridad física, psíquica y moral sin discriminación se encuentra consagrado en la Convención Americana sobre Derechos Humanos[1].  El derecho a la integridad personal en el ámbito de la salud, guarda una estrecha relación con el derecho a la salud dado que la provisión de servicios adecuados y oportunos de salud materna es una de las medidas principales para garantizar el derecho a la integridad personal de las mujeres. La Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre establece el derecho a la integridad de la persona, y más específicamente el derecho de toda persona a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales (…) y la asistencia médica sin discriminación, correspondientes al nivel que permitan los recursos públicos y los de la comunidad[2]. Por su parte, el Protocolo de San Salvador establece que toda persona tiene derecho a la salud sin discriminación, entendida como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social[3].

3.              La protección del derecho a la integridad personal de las mujeres en el ámbito de la salud materna entraña la obligación de garantizar que las mujeres tengan acceso en igualdad de condiciones, a los servicios de salud que requieren según sus necesidades particulares relacionados con el embarazo y el periodo posterior al parto y a otros servicios e información relacionados con la maternidad y en materia reproductiva a lo largo de sus vidas[4]. Es importante señalar que muchas de las complicaciones en el embarazo y parto son generalmente prevenibles. Según la Organización Panamericana de la Salud, las enfermedades relacionadas con la salud sexual y reproductiva en América Latina y el Caribe representa el 20% de la carga total de enfermedad en las mujeres y 14% en los hombres, haciéndose manifiesta la brecha entre los géneros[5].

4.               El derecho a la integridad personal se relaciona con principios básicos de derechos humanos, como la igualdad, privacidad, autonomía y dignidad. Sin embargo, la CIDH ha constatado que muchas mujeres en situación de exclusión, entendida ésta como una condición que perjudica a ciertos individuos o grupos sociales de acceder a servicios básicos de calidad, están más propensas a sufrir una afectación a su derecho a la integridad física, psíquica y moral en su acceso a servicios de salud materna, como consecuencia de algunas barreras que limitan su acceso a estos servicios.[6]

5.                    Estas barreras están relacionadas con la ausencia o insuficiencia de perspectiva de género en las políticas públicas para abordar las necesidades en salud de las mujeres, particularmente para reducir la mortalidad materna.  También están relacionadas con diferentes formas de discriminación que las mujeres han históricamente enfrentado en distintos niveles, sea en el hogar y/o en los establecimientos de salud, generándose desigualdades en salud entre las mujeres y entre los hombres y las mujeres en cuanto al disfrute de sus derechos humanos.

6.                    Según la Organización Mundial de la Salud, la mortalidad materna es un indicador de la disparidad y desigualdad entre los hombres y las mujeres y su extensión es un signo de la ubicación de la mujer en la sociedad y su acceso a servicios sociales, de salud y nutrición y a oportunidades económicas[7]. En el caso de los hombres, no hay una causa única de muerte y discapacidad cuya magnitud se aproxime a la de los casos de mortalidad y morbilidad materna[8].
 

                La morbi-mortalidad materna en cifras

7.                    La Comisión Interamericana de Derechos Humanos ha recibido información que indica que cada año aproximadamente 536.000 mujeres mueren en el mundo por complicaciones en el embarazo y el parto, a pesar de que éstas son generalmente prevenibles y a costos relativamente bajos[9]. El Banco Mundial calcula que si todas las mujeres tuvieran acceso a intervenciones para atender las complicaciones del embarazo y parto, en especial a cuidados obstétricos de emergencia, un 74% de las muertes maternas podrían evitarse[10]. El Consejo de Derechos Humanos de las Naciones Unidas hizo referencia a un promedio de 1.500 mujeres y niñas que mueren diariamente como consecuencia de complicaciones prevenibles relacionadas con el embarazo y parto[11]. Asimismo, por cada mujer que muere, otras 30 mujeres sufren heridas o enfermedades permanentes que pueden resultar en dolores de por vida, discapacidad y exclusión socioeconómica[12].

8.                    Los índices de mortalidad materna en las Américas alcanzan un total de 22.680 muertes anuales[13]. Las causas principales de muerte materna en los países de la región son prevenibles y coincidentes: preeclampsia, hemorragia y aborto, variando el orden según la razón de mortalidad materna y las coberturas de atención prenatal, parto y prevalencia de uso de anticoncepción[14].

                El impacto de las desigualdades en el acceso a los servicios

9.                    La mayoría de estas situaciones de mortalidad materna - definida por la Organización Mundial de la Salud como la muerte de las mujeres durante el embarazo o los 42 días posteriores al parto - y morbilidad materna - definida como las complicaciones o enfermedades que se producen durante la gestación parto o puerperio que afectan la integridad y la salud de las mujeres muchas veces en forma permanente,[15]  ocurren en países en desarrollo[16].

10.                 América Latina y el Caribe se caracteriza por ser una región con mucha diversidad tanto en niveles de desarrollo económico y distribución geográfica en la que existen además disparidades, entre los países y al interior de los mismos, en cuanto al acceso a servicios de salud materna[17]. Como consecuencia, el 20% de la región más pobre concentra 50% de las muertes maternas, mientras que el 20% más rico sólo tienen el 5% de estas defunciones[18]. En Haití por ejemplo mueren aproximadamente 670 mujeres por cada 100,000 nacimientos vivos, mientras que en Canadá mueren aproximadamente 7 mujeres por cada 100,000 nacimientos vivos[19]. Igualmente, la OMS estimó que en el 2006 hubo 280.000 muertes perinatales con diferencias notables en la región, siendo  el riesgo de muerte perinatal en América Latina y el Caribe el triple al de Canadá y los Estados Unidos de América[20].

11.                 Aunque la mortalidad y morbilidad materna afecta a las mujeres de todos los estratos sociales y económicos, la CIDH advierte que un número desproporcionadamente elevado de mujeres pobres, indígenas y/o afrodescendientes, que en su mayoría residen en zonas rurales, son quienes con mayor frecuencia no disfrutan plenamente de sus derechos humanos respecto de la salud materna. Ello en razón de que estos grupos de mujeres sufren de la interrelación de múltiples formas de discriminación que limitan su acceso a estos servicios. La discriminación por motivos de sexo, género, raza, etnia, pobreza u otros factores es considerada a su vez un determinante social de la salud[21].

12.                 Efectivamente, en la Cuarta Conferencia Internacional sobre la Mujer de las Naciones Unidas, celebrada en Beijing en 1995, se determinó que el principal obstáculo que impide a la mujer alcanzar el más alto nivel posible de salud es la desigualdad entre la mujer y el hombre y entre mujeres en diferentes regiones geográficas, clases sociales y grupos indígenas y étnicos[22].  Es decir, las desigualdades de las mujeres en las sociedades en materia de su salud, incluida la salud materna, se manifiestan en comparación con sus pares masculinos, pero también entre las propias mujeres.

13.                 Así, en el Perú, el 74% de las mujeres en las áreas rurales da a luz en sus casas sin la asistencia de profesional calificado, en comparación con el 90% de las mujeres en comunidades indígenas, aún cuando uno de los factores internacionalmente reconocidos como asociados a la reducción de la morbi-mortalidad materna, es la atención del parto por personal calificado[23]. En Bolivia, país con la tasa de mortalidad materna más alta en la región andina (290)[24], la razón de la mortalidad materna varía significativamente según la región geográfica (altiplano, valles o mesetas) y según el lugar de residencia (urbano o rural)[25], siendo las principales causas de mortalidad materna las complicaciones obstétricas, hemorragias e infecciones[26].

14.                 Con respecto a la situación de la salud materna de las mujeres indígenas, según la Organización Panamericana de la Salud, la mortalidad materna en Guatemala, país con 42% de población indígena, es tres veces superior en las mujeres indígenas (211 por 100.000 nacidos vivos) que en las mujeres no indígenas (70 por 100.000 nacidos vivos)[27].  Asimismo, según la Comisión Económica para América Latina de las Naciones Unidas (en adelante “CEPAL”), mientras el 68% de las mujeres no indígenas tienen cuidado prenatal profesional, sólo el 45,6% de las mujeres indígenas lo tiene[28].

15.                 Por otro lado, la CIDH observa con alarma la situación de la salud materna de las adolescentes en la región. Anualmente se registran alrededor de 2 millones de madres entre 15 y 19 años y aproximadamente 54.000 nacimientos de madres menores de 15 años de edad[29]. Las estadísticas muestran que los altos índices de embarazos en adolescentes no han disminuido de manera significativa desde 1990, a pesar de la reducción en la fertilidad total en la región[30]. Los altos índices de embarazos adolescentes (menores de 18 años) son un problema serio debido a que las adolescentes embarazadas enfrentan entre dos a cinco veces mayores riesgos de muerte materna en comparación con las mujeres de 20 años o más[31]. Asimismo, es más probable que sus hijos mueran durante la etapa de la infancia[32].

                Los compromisos internacionales y los deberes de los Estados

16.                 La CIDH reconoce que existe consenso entre los Estados en que mejorar el acceso a la salud materna es un asunto prioritario. Ejemplo de ello es que el mejoramiento de la salud materna se encuentra establecido como uno de los ocho Objetivos del Desarrollo del Milenio[33]. Asimismo, el Consejo de Derechos Humanos de las Naciones Unidas emitió recientemente una resolución en la que expresó su preocupación por la mortalidad materna y solicitó a los Estados que renueven su compromiso de eliminar la morbi y mortalidad materna prevenible, a nivel local, regional e internacional[34].

17.                 A nivel regional, los Estados americanos han emprendido diversos esfuerzos para abordar este desafío a través de modificaciones en sus legislaciones, políticas, programas y servicios[35]. No obstante, las tendencias indican que a pesar de los esfuerzos, estos aún se encuentran muy por debajo de la mejora necesaria de 5,5% anual para alcanzar la meta establecida en los Objetivos del Desarrollo del Milenio[36]. A manera de ilustración, si bien en América Latina y el Caribe, entre 1990 y 2005 se redujo la mortalidad materna de 180 a 130 muertes por cada 100,000 nacidos vivos, dicha cifra es aún muy alta y refleja esta grave y persistente situación que afecta a las mujeres en la región.

18.                 Gracias al apoyo del gobierno de España, la CIDH viene implementando un proyecto para producir, a través de su Relatoría sobre los Derechos de las Mujeres, una serie de publicaciones con un breve análisis y recomendaciones a los Estados, sobre temas vinculados al acceso a la salud en materia reproductiva de las mujeres a nivel regional y subregional con la finalidad de garantizar una mayor protección de los derechos humanos de las mujeres en esta esfera.

19.                 Por esta razón la CIDH ha elaborado este informe cuyo objetivo es analizar los deberes de los Estados para garantizar los derechos humanos de las mujeres sin discriminación en el acceso a servicios de salud materna y formular recomendaciones generales a los Estados sobre esta temática. Las recomendaciones del informe cubren principalmente los deberes de los Estados americanos con respecto de su legislación y políticas públicas, servicios y poder judicial, para garantizar el derecho a la integridad de todas las mujeres en su acceso sin discriminación a servicios de salud materna.

20.                 Así, mientras que los Estados miembros de la OEA trabajan hacia la plena implementación de las obligaciones que se aplican en materia de salud materna, la CIDH considera que hay ciertas obligaciones fundamentales que requieren medidas prioritarias inmediatas:

●              La identificación y asignación de recursos humanos y materiales para trabajar hacia la eliminación de las barreras en el acceso a los servicios.

●             La aplicación de medidas para reducir la muerte prevenible por causa de embarazo o parto, en especial que las mujeres tengan un acceso eficaz a servicios obstétricos de emergencia, y a la atención previa y durante el parto.

●              La incorporación de la perspectiva de género y la eliminación de formas de discriminación de hecho y de derecho que impiden el acceso de las mujeres a servicios de salud materna.

●              La priorización de esfuerzos y recursos para garantizar el acceso a servicios de salud materna a las mujeres que pueden encontrarse en mayor situación de riesgo por haber sido sujeto de varias formas de discriminación como las mujeres indígenas, afrodescendientes y adolescentes, las mujeres en situación de pobreza y las que habitan en zonas rurales.

●              La educación a las usuarias sobre los servicios de salud, así como de servicios de información sobre sus derechos como pacientes y sobre su salud, incluyendo la planificación familiar.

●              El diseño e implementación de políticas, planes y programas de salud materna en forma participativa.

●              El acceso oportuno a recursos judiciales efectivos para asegurar que las mujeres que consideren que el Estado no ha observado sus obligaciones en esta materia tengan acceso a recursos judiciales efectivos.

21.          Con este primer informe, la Comisión espera contribuir con los esfuerzos de los Estados en la protección y promoción de los derechos humanos de las mujeres en su acceso a servicios de salud materna sin discriminación.

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