ACCESO A SERVICIOS DE SALUD MATERNA DESDE UNA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS

II.        LA PROTECCIÓN DEL DERECHO A LA INTEGRIDAD PERSONAL EN EL ÁMBITO DE LA SALUD MATERNA Y BARRERAS EN EL ACCESO A ESTOS SERVICIOS

22.              El artículo 5 de la Convención Americana consagra el derecho de toda persona a que se respete su integridad física, psíquica, y moral. La CIDH ha establecido que el derecho a la integridad personal es un concepto de gran amplitud[37]; la Corte Interamericana por su parte, ha reafirmado que el derecho a la integridad personal es esencial para el disfrute de la vida humana y no puede ser suspendido bajo circunstancia alguna[38]. La Corte Interamericana ha desarrollado el vínculo entre los derechos a la integridad personal y a la vida y el derecho a la salud, estableciendo que ambos se hallan directa e inmediatamente vinculados con la atención de la salud humana[39].

23.              El derecho a la integridad personal en el ámbito de la salud guarda una estrecha relación con el derecho a la salud dado que la provisión de servicios adecuados y oportunos de salud materna es una de las medidas principales para garantizar el derecho a la integridad personal de las mujeres. El artículo 10 del Protocolo de San Salvador expresa que toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social. Asimismo, el artículo 3 del Protocolo de San Salvador establece que los Estados se comprometen a garantizar los derechos enunciados en dicho instrumento sin discriminación alguna por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, opiniones políticas o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición social.

24.              Para la Corte Interamericana, la salud es un bien público cuya protección está a cargo de los Estados[40].  Por ello ha manifestado que los Estados son responsables de regular y fiscalizar la prestación de los servicios de salud para lograr una efectiva protección de los derechos a la vida y la integridad personal[41], independientemente de si la entidad que presta tales servicios es de carácter público o privado[42].  

25.              El derecho a la salud se encuentra consagrado en diferentes constituciones de la región. Por ejemplo, la Corte Constitucional de Colombia ha desarrollado los elementos del derecho a la integridad personal – física, psíquica y moral - estableciendo que, “la Constitución proclama el derecho fundamental a la integridad personal, y al hacerlo, no solamente cubre la composición física de la persona, sino la plenitud de los elementos que inciden en la salud mental y en el equilibrio psicológico. Ambos por igual deben conservarse y, por ello, los atentados contra uno u otro de tales factores de la integridad personal – por acción o por omisión – vulneran ese derecho fundamental”[43].

26.              La Comisión considera que el derecho a la integridad personal implica la obligación de los Estados de respetar y garantizar que nadie sea objeto de agresiones o lesiones físicas y/o mentales. Asimismo, la protección del derecho a la integridad personal de las mujeres en el ámbito de la salud materna, implica la obligación de los Estados de garantizar por disposiciones legislativas o de otro carácter, que las mujeres disfruten del derecho al más alto nivel posible de salud física y mental sin discriminación[44].  Para ello, si bien la Comisión ha señalado que los Estados deben acreditar la adopción de medidas razonablemente a su alcance y expeditas para ofrecer el tratamiento médico requerido a las personas que lo necesitan,[45] la igualdad de trato entre las mujeres y los hombres es una obligación inmediata.

27.              El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (en adelante “el Comité DESC”), en su Observación General 14, determinó cuatro características del derecho a la salud que se encuentran interrelacionadas: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad[46].

28.              Específicamente con respecto a la accesibilidad de los servicios de salud, el Comité estableció que la misma presenta cuatro dimensiones que se superponen[47]: 1) la dimensión de la no discriminación que implica el acceso en condiciones de equidad a los servicios de salud de hecho y de derecho; 2) la accesibilidad física que comprende que los servicios de salud deben estar al alcance geográfico de todos los sectores de la población. La accesibilidad física también implica que los servicios médicos y los factores determinantes básicos de la salud, como el agua potable y los servicios sanitarios adecuados, se encuentren a una distancia geográfica adecuada, incluso en lo que se refiere a zonas rurales. 3) La accesibilidad económica (asequibilidad), comprende que los servicios deben estar al alcance de todos. Los pagos por servicios de salud y servicios relacionados son factores determinantes de la salud que deben basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios estén al alcance de todos. Asimismo, la equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaiga una carga desproporcionada en lo que refiere a gastos en salud, en comparación con los hogares más ricos, y 4) la dimensión del acceso a la información, que comprende el derecho de solicitar, recibir y difundir información e ideas de las cuestiones relacionadas con la salud.

            Barreras en el Acceso a Servicios de Salud Materna

29.              Con respecto a la accesibilidad de los servicios de salud materna, la CIDH observa que existen diversas barreras que limitan a las mujeres el acceso a estos servicios. Estas barreras están relacionadas con factores estructurales de los servicios de salud per se[48]; y leyes y políticas que regulan los servicios. Asimismo ciertas prácticas, actitudes y estereotipos, tanto al interior de la familia y la comunidad así como del personal que trabaja en los establecimientos de salud pueden operar como barreras para las mujeres en el acceso a estos servicios. Es muy importante tener en cuenta, en este sentido, que las mujeres han sido sujetas a varias formas de discriminación históricamente, y la obligación de remediar dicha discriminación requiere la integración de la perspectiva de género en el diseño e implementación de las leyes y las políticas públicas que les afecten.

30.              En cuanto a los factores estructurales, la CIDH ha recibido información que indica que una de las barreras principales que las mujeres enfrentan en el acceso a servicios de salud materna son los gastos relacionados con la atención del servicio[49]. El pago del servicio se convierte en un determinante para decidir si acudir o no a los servicios de salud frente a algún síntoma de riesgo durante el embarazo y/o parto, situación que afecta desproporcionadamente a las mujeres pobres reflejándose con ello la falta de apoyo estatal para las personas con escasos recursos. Así, la falta de priorización de recursos refleja la ausencia en muchos casos de perspectiva de género en las políticas públicas sobre el acceso a servicios de salud materna fundamentales.

31.              Asimismo, los horarios de atención[50], la falta de equipamiento, suministros médicos o medicamentos adecuados para atender las emergencias requeridas durante el embarazo, parto y/o periodo posterior al parto, así como personal médico capacitado al interior de los servicios para responder a estas emergencias, particularmente la atención de emergencias obstétricas, constituyen barreras en el acceso a servicios de salud materna que las mujeres requieren[51].  

32.              Otros factores estructurales que enfrentan las mujeres, particularmente quienes habitan en zonas rurales, es la lejanía de los servicios de salud. La distancia que haya que recorrer para acudir a un centro de salud, así como las características del camino y costo de transporte, pueden ser determinantes en la decisión de buscar atención médica[52]. Asimismo, la falta de transporte, como por ejemplo para que una mujer embarazada pueda acudir por alguna emergencia al establecimiento de salud, constituye otra barrera en el acceso.  En consecuencia, la distribución y ubicación general de los establecimientos de salud, así como el transporte, pueden constituir una forma de discriminación contra las mujeres que habitan en zonas rurales y/ zonas alejadas en lo que atañe a la accesibilidad de los servicios[53].

33.              Además de la accesibilidad física y económica de los servicios de salud que resulten económica y geográficamente alcanzables, es importante que las mujeres, sus familias y comunidades conozcan los servicios de salud, así como que puedan ser capaces de identificar señales de advertencia que requieran de atención médica[54]. En consecuencia, la falta de información en materia reproductiva opera como otra barrera en el acceso a los servicios de salud materna debido a que impide a las mujeres adoptar decisiones libres y fundamentadas sobre su salud, y como consecuencia de ello la falta de comportamientos adecuados para la prevención y promoción de su salud y la de sus hijos. Sobre este punto, el Comité DESC, en su Observación General 14 determinó que “la accesibilidad comprende el derecho de solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca de cuestiones relacionadas con la salud”[55].

34.              Asimismo, la CIDH observa la existencia de factores culturales que pueden operar como barreras en el acceso a los servicios de salud materna, como por ejemplo, los servicios de salud que son ofrecidos sin tomar en consideración las expectativas, tradiciones y creencias de las mujeres indígenas y/o afrodescendientes.  Igualmente, la CIDH ha recibido información que indica que las mujeres, particularmente las mujeres pobres y en situación de exclusión, no acuden a los servicios de salud por falta de tiempo o por estar sobrecargadas de trabajo ya que las tareas del cuidado recaen exclusivamente en ellas. Consecuentemente, las mujeres postergan el cuidado de salud y arriesgan con ello sus vidas.

35.              Además, la Comisión considera que la percepción de la calidad del servicio puede influir en la decisión de las mujeres de acudir por asistencia médica.  En adición, la insensibilidad cultural o trato irrespetuoso percibido en el personal médico, puede hacer que las mujeres y sus familias desistan de buscar ayuda[56]. Así, la falta de intérpretes en zonas donde hayan comunidades que hablen en otras lenguas, puede constituir una barrera para que las mujeres accedan a los servicios.

36.              Igualmente, actitudes como la indiferencia, el maltrato y la discriminación por parte de funcionarios del sector salud que perjudican a las mujeres y niñas víctimas de violencia y/o abusos sexuales, así como la falta de servicios apropiados de salud reproductiva para abordar estas situaciones de violencia, constituyen barreras en el acceso a los servicios de salud.

37.              Con respecto a las leyes y políticas que pueden constituir barreras en el acceso a servicios de salud materna, destaca la falta de implementación de las leyes, políticas, programas  y prácticas que benefician la salud de las mujeres en el ámbito de la salud materna así como la ausencia de normativa como protocolos para regular la atención médica en este ámbito[57]. Así, la negativa por parte del personal médico de proporcionar servicios en condiciones legales no sólo constituye una barrera en el acceso sino que además resulta discriminatoria[58].

38.              Otro factor estructural que opera como barrera para las mujeres en su acceso a servicios de salud materna, son los estereotipos de género persistentes en el sector salud. Así, las leyes, políticas o prácticas que exigen a las mujeres la autorización de terceras personas para obtener atención médica, y que permiten formas de coerción tales como la esterilización de la mujer sin consentimiento, perpetúan estereotipos que consideran a las mujeres vulnerables e incapaces de tomar decisiones autónomas sobre su salud. En efecto, situaciones en las que a las mujeres les nieguen la atención médica por su condición de mujer, su estado civil o su nivel de educación[59], constituyen formas de discriminación en el acceso a estos servicios[60]. Igualmente, las políticas, prácticas y estereotipos de género que no respetan el derecho de las mujeres a la confidencialidad, pueden constituir barreras en el acceso a los servicios de salud materna, particularmente en las adolescentes[61].

39.              Bajo el sistema interamericano, las barreras en el acceso a servicios de salud materna se pueden traducir en la afectación al derecho a la integridad física, psíquica, y moral de las mujeres. Si bien se tendrá que analizar cada situación particular, la CIDH considera que en los casos en que se practican intervenciones quirúrgicas y tratamientos médicos a las mujeres sin su consentimiento o que ponen en riesgo físico su salud, tales como la esterilización forzada, pueden constituir una violación al derecho a la integridad personal. Asimismo constituirían una violación al derecho a la integridad personal los casos en los que se atente contra la dignidad de las mujeres, como la denegación de atención médica relacionada con el ámbito reproductivo que ocasiona un daño a su salud, o que le causa un estrés emocional considerable. En todos estos casos, las disposiciones contenidas en la Convención de Belém do Pará[62], como instrumento específico de protección especial a los derechos humanos de las mujeres, deberán ser utilizadas para precisar las obligaciones derivadas del artículo 5 de la Convención Americana y de los artículos I y XI de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre.

40.              Aunque el derecho a la integridad personal particularmente en la esfera de la salud materna no es un tema que haya sido trabajado a profundidad por la CIDH, la Comisión ha recibido información diversa, en sus visitas in loco, así como bajo el sistema de casos, que ejemplifica algunas de las barreras que las mujeres enfrentan en el acceso a servicios de salud materna y que pueden afectar su derecho a la integridad personal. En su informe regional sobre la situación de las mujeres en las Américas del 1997, la CIDH destacó que de manera general la atención de la salud integral de la mujer depende de dos factores: 1) la organización y estructura de servicios adecuados y 2) del conocimiento que las mujeres tengan de las leyes que protegen este derecho y que regulan los servicios de atención médica[63].   

41.              En su informe, la CIDH señaló que la salud reproductiva de las mujeres debe ocupar un lugar de importancia en las iniciativas legislativas y los programas de salud a nivel nacional y local. La CIDH también manifestó su preocupación sobre serias dificultades que enfrentan las mujeres en el sector público de salud, en general debido a la falta de recursos, la ausencia de normativa sobre salud reproductiva, la precariedad de las condiciones de prestación de los servicios y la carencia de profesionales y materiales indispensables. En el informe se hizo referencia a los altos índices de mortalidad materna en la región y los obstáculos que enfrentan las mujeres para recibir los servicios de salud adecuados durante el embarazo y después del parto.  La Comisión, según las respuestas enviadas por los Estados sobre salud y salud reproductiva, pudo constatar profundas falencias de datos estadísticos, en general por falta de recursos e infraestructura apropiada. La Comisión pudo comprobar problemas graves de acceso a información básica, atención médica y social adecuados. La CIDH recomendó a los Estados adoptar medidas para tener la información estadística y los recursos necesarios con el fin de adoptar planes y programas que permitan a las mujeres el ejercicio pleno del derecho a la salud.

42.              En sus visitas in loco, la CIDH ha verificado la situación de la salud materna en algunos países y presentado recomendaciones a los Estados para abordar algunos de los problemas más relevantes vinculadas con la protección al derecho a la integridad personal.  Por ejemplo, la Comisión se ha referido a la grave situación de mortalidad materna en la región, y cómo la misma refleja el nivel de pobreza y exclusión de las mujeres[64]. También se ha referido al aborto como un problema muy serio para las mujeres, no sólo desde un punto de vista de salud, sino también de sus derechos humanos a la integridad y a la privacidad[65].

43.              La CIDH ha indicado la necesidad de impulsar políticas que propongan medidas específicas de prevención y atención de la salud materna y ha recomendado poner a disposición de las mujeres, en especial las mujeres pobres e indígenas, servicios adecuados de salud, así como programas de información y asistencia en salud reproductiva[66]. En esta línea también ha recomendado la implementación de medidas y campañas de difusión destinadas al público en general sobre el deber de respetar los derechos de las mujeres en materia civil, política, económica, social, cultural, sexual y reproductiva[67].

44.              Además, la Comisión ha destacado el problema de la discriminación contra las mujeres y su manifestación en distintas formas, siendo una de ellas la esfera de la salud reproductiva. Específicamente, la CIDH enfatizó su preocupación sobre casos de esterilización forzada en Perú. La Comisión sostuvo que “cuando un programa de planificación familiar pierde su carácter voluntario y convierte a la mujer simplemente en un objeto de control para ajustar el crecimiento demográfico, el programa pierde su razón de ser y se transforma en un peligro de violencia y discriminación directa contra la mujer”[68].  La Comisión consideró que una campaña de divulgación de métodos de planificación familiar es una acción positiva, siempre que se refiera a una planificación familiar que tenga un carácter voluntario. Entre sus recomendaciones para abordar esta forma de discriminación y violencia contra las mujeres, la CIDH estableció la adopción de medidas tendientes a respetar los derechos de las mujeres en los servicios públicos de salud, tales como: capacitar en derechos humanos a los proveedores de salud, desarrollar mecanismos para erradicar el encubrimiento de delitos en los establecimientos de salud y establecer en los hospitales y centros de salud oficinas de quejas, entre otras.

45.              Además, la Comisión resaltó la importancia de una debida investigación con el fin de establecer las responsabilidades y sanciones correspondientes. Sin embargo, la Comisión no ha recibido información durante los años posteriores sobre resultados concretos. Al contrario, muy recientemente la Comisión recibió información que indica que la Fiscalía Provincial Especializada en Derechos Humanos, mediante resolución de fecha 26 de mayo de 2009, archivó 2,074 denuncias acumuladas de mujeres víctimas de esterilizaciones forzadas durante la vigencia del Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificación Familiar en el periodo 1996-2000. La Fiscalía decidió archivar las denuncias en aplicación de la prescripción de la acción penal, concluyendo que sí existen pruebas e indicios sobre la comisión de delitos de homicidio culposo y lesiones culposas, pero por haber transcurrido alrededor de trece años, dichos tipos penales ya habrían prescrito, por lo que archivó el caso definitivamente[69].

46.              La CIDH desea recordar que el Estado mismo había reconocido ya en el 2002 que la política en cuestión había violado los derechos de muchas personas, y la Fiscalía por su parte reconoce la existencia de pruebas. No obstante dicho reconocimiento, las autoridades competentes, según lo informado, no han impulsado las investigaciones hasta las conclusiones y consecuencias necesarias. Cabe observar en términos generales que la responsabilidad internacional del Estado continúa en el tiempo hasta que se hayan cumplido con las obligaciones del derecho internacional.

47.              La CIDH también ha manifestado su preocupación por el limitado acceso a servicios de planificación familiar en los países a pesar de que en algunos casos existe una alta necesidad insatisfecha de dichos servicios.[70]  La Comisión se ha pronunciado sobre cómo las limitaciones persistentes sobre la información de los servicios de planificación familiar están relacionadas con las limitaciones en el acceso a la atención en salud y la educación públicas. Sobre este punto, la Comisión ha efectuado recomendaciones apuntando a la adopción de medidas para proporcionar servicios integrales de salud, incluyendo servicios modernos de planificación familiar, con el fin de proteger el derecho de la mujer a la integridad personal y el derecho de las parejas de determinar el número de hijos y el espaciamiento de los nacimientos[71].

48.              Bajo el sistema de casos, mediante acuerdos de solución amistosa se han resuelto casos relacionados con la salud materna. Un ejemplo importante es el caso de María Mamérita Mestanza de Perú, en donde las organizaciones peticionarias alegaron que la Sra. María Mamérita (de 33 años de edad) fue forzada en un establecimiento de salud público a someterse a una esterilización quirúrgica que resultó en su muerte[72].  La Sra. Mestanza fue alegadamente objeto de acoso y amenazas por personal de salud de que sería denunciada a la policía si no se sometía a la operación.  Como consecuencia, la Sra. Mestanza se sometió a la operación, fue dada de alta a pesar de quejas de dolor y malestar, y murió nueve días después de la operación.   Las peticionarias alegaron que el caso de la Sra. María Mamérita Mestanza representaba uno más entre un número significativo de casos de mujeres afectadas por la aplicación de una política gubernamental de carácter masivo, compulsivo y sistemático que enfatizaba la esterilización como método para modificar rápidamente el comportamiento reproductivo de la población, especialmente de las mujeres pobres, indígenas y de zonas rurales.  

49.              Mediante acuerdo de solución amistosa firmado entre las partes en el 2003, el Estado de Perú reconoció su responsabilidad por violar los derechos de la víctima a la vida, a la integridad física y psicológica y a un trato inhumano, a la igualdad de protección ante la ley, y a vivir libre de violencia[73].  El Estado se comprometió a indemnizar económicamente a la familia de la víctima, a sancionar a los responsables de las violaciones y a modificar las normas y políticas nacionales en materia de planificación familiar de acuerdo a los estándares internacionales en la materia[74]. El Estado igualmente se comprometió a adoptar las recomendaciones formuladas por la Defensoría del Pueblo para proteger la integridad personal de las mujeres, que incluyen: mejorar la evaluación pre-operatoria de mujeres que se someten a una intervención de anticoncepción quirúrgica; otorgar un mejor entrenamiento al personal médico; crear mecanismos para la recepción y el trámite eficiente de denuncias dentro del sistema de salud e implementar medidas con el fin de garantizar que las mujeres puedan ofrecer un consentimiento informado dentro de un plazo de 72 horas previas a la esterilización. La CIDH viene acompañando el cumplimiento del acuerdo.

50.              Otro caso importante ante la CIDH en la esfera de la salud materna que fue resuelto  mediante un acuerdo de solución amistosa es el caso de Paulina Ramírez Jacinto de México[75].  Los peticionarios alegaban que Paulina Ramírez, de 13 años, víctima de violencia sexual, fue impedida en su derecho de efectuar un aborto permitido por ley al ser víctima ella y su madre de intimidación y retrasos por parte de agentes del Estado.  En el 2007, las partes ratificaron un acuerdo de solución amistosa que comprende un reconocimiento público de responsabilidad de parte del gobierno de Baja California y un conjunto de medidas de reparación para la víctima y su hijo, incluyendo gastos judiciales por el trámite del caso, gastos médicos derivados de los hechos y servicios de salud, apoyo financiero para manutención, vivienda, educación y desarrollo profesional, atención psicológica, y reparación por daño moral. En la publicación del informe, la CIDH destacó que el pleno goce de los derechos humanos de las mujeres no es posible de alcanzar sin un acceso oportuno a servicios integrales de atención en salud, así como a información y educación en la materia.  La CIDH también observó que la salud de las víctimas de violencia sexual debe ocupar un lugar prioritario en las iniciativas legislativas y en las políticas y programas de salud de los Estados. La CIDH viene siguiendo el cumplimiento del acuerdo.

51.              Por otro lado, el 7 de marzo de 2007, la CIDH recibió una petición en la que se alega la responsabilidad internacional del Estado de Bolivia por la presunta práctica de una esterilización forzada a una mujer en un establecimiento de salud público. El peticionario sostiene que en el 2000, la Sra. I.V. fue sometida a un procedimiento quirúrgico de ligadura de trompas sin su consentimiento informado, y por tanto, a una esterilización no consentida, perdiendo su función reproductiva en forma permanente. El Estado por su parte, indica que al practicarse una cesárea a la presunta víctima, se presentaron múltiples adherencias, razón por la cual el médico que la atendió le informó sobre el riesgo que correría su vida en un próximo embarazo, motivo por el que le sugirió la realización de una ligadura de trompas que alegan ella consintió verbalmente. Dicho caso fue admitido el 23 de julio de 2008 por presuntas violaciones a los artículos 5.1 (derecho a la integridad personal), 8.1 (garantías judiciales), 11.2 (protección de la honra y de la dignidad), 13 (libertad de pensamiento y de expresión), 17 (protección a la familia) y 25 (protección judicial) de la Convención Americana, en relación con las obligaciones generales establecidas en el artículo 1.1 de la Convención Americana y actualmente se encuentra en etapa de fondo[76].

52.              Un denominador común de estos tres casos radica en que se afirmaba que las mujeres se encontraban en situación de exclusión y pobreza.