ACCESO A SERVICIOS DE SALUD MATERNA DESDE UNA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS

III.       DEBERES DE LOS ESTADOS PARA QUE LAS MUJERES ACCEDAN A SERVICIOS DE SALUD MATERNA SIN DISCRIMINACIÓN

            A.         Los principios de igualdad y no discriminación

53.              La Comisión ha recibido información que indica que miles de mujeres en las Américas ven afectado su derecho a la integridad personal en el acceso a servicios de salud que sólo ellas requieren, generándose desigualdades entre hombres y mujeres con respecto al disfrute de este derecho. Estas desigualdades se manifiestan en la falta de provisión de servicios adecuados para atender sus necesidades biológicas específicas relacionadas con su función reproductora así como en patrones socioculturales discriminatorios que causan situaciones de riesgo para la salud de las mujeres (ej. una mujer campesina embarazada que busca atención médica por alguna dolencia y en el establecimiento de salud no la quieren atender porque requieren la autorización del esposo para hacerlo).

54.              La información recibida permite vislumbrar asimismo, que algunos grupos de mujeres, particularmente las mujeres pobres, que habitan en zonas rurales, las mujeres indígenas y/o afrodescendientes y las adolescentes, son los grupos quienes más a menudo ven vulnerado este derecho en el acceso a dichos servicios. (ej. El caso de una mujer indígena que busca atención médica y es maltratada en el establecimiento de salud por no hablar español). Esta situación genera desigualdades entre las propias mujeres en cuanto al disfrute de sus derechos que pueden constituir violaciones a los principios de igualdad y no discriminación que permean el sistema interamericano.

55.              La Declaración Americana en su artículo II dispone que "todas las personas son iguales ante la Ley y tienen los derechos y deberes consagrados en esta declaración sin distinción de raza, sexo, idioma, credo ni otra alguna". La Convención Americana en su artículo 1 establece que cada uno de los Estados partes se comprometen a "respetar los derechos y libertades" consagrados en ella y a "garantizar su libre y pleno ejercicio a toda persona que esté sujeta a su jurisdicción, sin discriminación alguna por motivos de raza, color, sexo, idioma, […] origen nacional o social, posición económica [...] o cualquier otra condición social"[77].

56.              La Convención Americana provee que cuando un derecho reconocido no esté garantizado por disposiciones legislativas o de otro carácter, el Estado parte se compromete a adoptar las medidas necesarias para hacerlo efectivo[78].  La Convención Americana específicamente en su artículo 24 consagra la protección al derecho a la igual protección de la ley y ante la ley.

57.              La Corte Interamericana ha señalado que la “noción de igualdad se desprende directamente de la unidad de naturaleza del género humano y es inseparable de la dignidad esencial de la persona”[79]. Según la Corte Interamericana, el derecho a la igualdad ante la ley “prohíbe todo trato discriminatorio de origen legal”[80]y para alcanzar dicho objetivo, los Estados tienen la obligación de no introducir en su ordenamiento jurídico regulaciones discriminatorias referentes a la protección a la ley[81]. Esta afirmación se complementa con lo que la Corte Interamericana sostuvo en el caso Yean y Bosico: “los Estados deben combatir las prácticas discriminatorias en todos sus niveles, en especial en los órganos públicos, y finalmente deben adoptar las medidas afirmativas necesarias para asegurar una efectiva igualdad ante la ley de todas las personas.[82]” Ello comprende el deber de los Estados de no sólo abstenerse de incluir en sus legislaciones, normas y políticas discriminatorias que afecten la igualdad de las mujeres, sino que dichas normas y políticas deben ser erradicadas. Igualmente comprende el papel activo de los Estados en garantizar que las mujeres puedan disfrutar de sus derechos humanos libres de toda forma de discriminación[83].

58.              Ahora bien, la CIDH ha señalado que las normas, prácticas y políticas que a primera vista parecen neutrales pero que, sin embargo, producen distinciones arbitrarias o desproporcionadas en su aplicación, son manifestaciones de discriminación en función a que ocultan el impacto prejudicial que éstas tienen sobre grupos en situación de vulnerabilidad[84].  En este sentido, la CIDH ha establecido que el examen de normas y políticas sobre la base del principio de igualdad efectiva y no discriminación abarca también el posible impacto discriminatorio de estas medidas, aun cuando parezcan neutrales en su formulación, o se trate de medidas de alcance general y no diferenciado[85].  Al respecto, el Comité DESC ha definido a la discriminación indirecta como “leyes, políticas o prácticas en apariencia neutras pero que influyen de manera desproporcionada en los derechos del Pacto (refiriéndose al Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales) afectados por los motivos prohibidos de discriminación”. 

59.              El sistema universal de protección a los derechos humanos, en los artículos 1 y 2 de la Declaración Universal proclama que "todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos" y que, por lo tanto, cualquier persona puede invocar todos los derechos y libertades consignados en la Declaración "sin distinción alguna", incluido el sexo[86]. La Convención para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (en adelante “la CEDAW”), definió el término “discriminación contra la mujer” como[87]:

toda distinción, exclusión a restricción basada en el sexo que tenga por objeto o por resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio por la mujer, independientemente de su estado civil, sobre la base de la igualdad del hombre y la mujer, de los derechos humanos y las libertades fundamentales en las esferas política, económica, social, cultural y civil o en cualquier otra esfera.

60.          Esta definición cubre toda diferencia de tratamiento por razón de sexo que[88]:

●               de manera intencional o no intencional, ponga a la mujer en desventaja;

●               impida el reconocimiento, por toda la sociedad, de los derechos de la mujer en las esferas públicas y privadas; o

●               impida que la mujer ejerza sus derechos.

61.              Dicha definición, que incorpora la perspectiva de género, es muy importante en materia de salud, en la cual las necesidades específicas de las mujeres, en especial en materia reproductiva, muchas veces no han recibido atención adecuada o diferenciada.

62.              La CEDAW también incluye la eliminación de cualquier forma de discriminación contra las mujeres basada en el género. En su artículo 5(a) la CEDAW establece la obligación de los Estados de “modificar los patrones socioculturales de conducta de hombres y mujeres, con miras a alcanzar la eliminación de los prejuicios y las prácticas consuetudinarias y de cualquier otra índole que estén basados en la idea de la inferioridad o superioridad de cualquiera de los sexos o en funciones estereotipadas de hombres y mujeres”.

63.              Asimismo, el artículo 2 de la CEDAW requiere que los Estados partes adopten e implementen "por todos los medios apropiados y sin dilaciones, una política encaminada a eliminar la discriminación contra la mujer", que incluye el deber de "abstenerse de incurrir en todo acto o práctica de discriminación contra la mujer y velar por que las autoridades e instituciones públicas actúen de conformidad con esta obligación", así como el deber de adoptar medidas adecuadas, legislativas y de otro carácter, "para modificar o derogar leyes, reglamentos, usos y prácticas que constituyan discriminación contra la mujer".

64.              Bajo los instrumentos internacionales de protección regional y universal de derechos humanos, todas las mujeres tienen derecho sin discriminación a ser tratadas con el mismo respeto, dignidad y responsabilidad que los hombres.  La CIDH ha sostenido anteriormente que si bien la igualdad formal no garantiza la eliminación de instancias de discriminación en la realidad, su reconocimiento permite impulsar transformaciones en la vida social, reclamando la autoridad del derecho[89].  Es decir, el compromiso con la igualdad no debe limitarse al logro de la igualdad legal, sino que también debe abarcar todas las instituciones sociales, tales como la familia, el mercado y las instituciones políticas[90]. Así, la igualdad de las mujeres debe ser examinada también a la luz de las circunstancias en que viven, incluyendo la familia, la comunidad y el contexto cultural.

65.              Algunos instrumentos internacionales hacen referencia expresa a la discriminación y a la desigualdad que enfrentan las mujeres con respecto a la salud materna[91]. El artículo 10 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales dispone que se debe conceder especial protección a las madres durante un período de tiempo razonable antes y después del parto sin discriminación alguna[92]. En el sistema interamericano, el Protocolo de San Salvador consagra expresamente la obligación de los Estados de brindar adecuada protección a las mujeres en especial para conceder atención y ayuda especiales a la madre antes y durante un lapso razonable después del parto sin discriminación alguna[93].

66.              Sobre la discriminación y desigualdad que enfrentan las mujeres, el Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer (en adelante“Comité de la CEDAW”) ha sostenido que:

La situación de la mujer no mejorará mientras las causas subyacentes de la discriminación contra ella y de su desigualdad no se aborden de manera efectiva. La vida de la mujer y la vida del hombre deben enfocarse teniendo en cuenta su contexto y deben adoptarse medidas para transformar realmente las oportunidades, las instituciones y los sistemas de modo que dejen de basarse en pautas de vida y paradigmas de poder masculinos determinados históricamente[94].

67.              Según el Comité de la CEDAW, no es suficiente garantizar a la mujer un trato idéntico al del hombre[95]. También deben tenerse en cuenta las diferencias biológicas que hay entre la mujer y el hombre y las diferencias que la sociedad y la cultura han creado. En ciertas circunstancias será necesario que haya un trato no idéntico de mujeres y hombres para equilibrar esas diferencias[96].

68.              Por su parte, la Corte Interamericana ha sostenido que no todo tratamiento diferente es propiamente discriminatorio, porque no toda distinción de trato puede considerarse ofensiva, por sí misma, de la dignidad humana[97]. La Corte Interamericana, basándose en la jurisprudencia de la Corte Europea de Derechos Humanos sostuvo que sólo es discriminatoria una distinción cuando carece de justificación objetiva y razonable[98]. La Corte Interamericana indicó que existen ciertas desigualdades de hecho que legítimamente pueden traducirse en desigualdades de tratamiento jurídico sin que tales situaciones contraríen la justicia, por el contrario, algunas veces pueden ser  necesarias para alcanzar la justicia[99], como por ejemplo a través de la aplicación de medidas especiales. En otras palabras, se espera un tratamiento equitativo de la ley para hombres y mujeres, a menos que se hayan aducido motivos justos, legítimos y razonables imperiosos para justificar una diferencia de tratamiento[100]”. Según la Corte Interamericana:

No habrá, pues, discriminación si una distinción de tratamiento está orientada legítimamente, es decir, si no conduce a situaciones contrarias a la justicia, a la razón o a la naturaleza de las cosas.

69.              El Comité de la CEDAW hace referencia a que las mujeres dispongan de un entorno que les permita conseguir la igualdad de resultados. La igualdad de resultados es la culminación lógica de la igualdad sustantiva o de facto. Estos resultados pueden ser de carácter cuantitativo o cualitativo, es decir que pueden manifestarse en que, en diferentes campos, las mujeres disfrutan de derechos en proporciones casi iguales que los hombres[101].

70.              Al respecto, la CIDH, en su informe sobre Acceso a la Justicia para las Mujeres Víctimas de Violencia en las Américas resaltó que el sistema interamericano avanza hacia un concepto de igualdad material o estructural que parte del reconocimiento de que ciertos sectores de la población requieren la adopción de medidas especiales de equiparación. Ello implica la necesidad de trato diferenciado cuando, debido a las circunstancias que afectan a un grupo desaventajado, la igualdad de trato suponga coartar o empeorar el acceso a un servicio, bien o el ejercicio de un derecho[102]. 

71.              Más aún, la Corte Interamericana ha sostenido que los deberes de los Estados de adoptar medidas de prevención y protección “[…] se encuentran condicionados al conocimiento de una situación de riesgo real e inmediato para un individuo o grupo de individuos determinado y a las posibilidades razonables de prevenir o evitar ese riesgo”[103]. Ello implica que los Estados tienen una obligación de adoptar medidas de prevención y protección contra los posibles riesgos para la integridad que las mujeres enfrentan por falta de los cuidados y servicios médicos adecuados.  Siguiendo a la Corte Constitucional Colombiana, la CIDH ha establecido que la igualdad se protege cuando la legislación y las políticas públicas toman en consideración las específicas circunstancias y características de aquellas personas que se encuentran en una posición de desventaja social, política, económica o legal[104].  Así, el Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer, ha establecido que las medidas tendientes a eliminar la discriminación contra las mujeres no se considerarán apropiadas cuando un sistema de atención médica carezca de servicios para prevenir, detectar y tratar enfermedades propias de la mujer[105]. 

            El vínculo entre la discriminación y la violencia

72.              La Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer (Convención de Belém do Pará) reconoce la vinculación crucial entre el derecho de ser libre de discriminación y el reconocimiento de otros derechos fundamentales, especialmente el derecho de ser libre de la violencia basada en el género[106].

73.              La CIDH ha señalado que la violencia contra las mujeres es una forma de discriminación que impide gravemente que las mujeres puedan disfrutar de derechos y libertades en pie de igualdad con los hombres[107].   La Convención de Belém do Pará, en el artículo 6, establece que el derecho de la mujer a una vida libre de violencia incluye, inter alia:

-              El derecho de la mujer a ser libre de toda forma de discriminación, y

-              El derecho de la mujer a ser valorada y educada libre de patrones estereotipados de comportamiento y prácticas sociales y culturales basadas en conceptos de inferioridad o subordinación.

74.              La violencia tiene un impacto directo en las mujeres en su disfrute del derecho a la integridad personal. Muchas mujeres sufren formas de violencia durante el embarazo que pueden ocasionar una afectación a su integridad física, como por ejemplo la esterilidad, y que pueden llegar en algunos casos a vulnerar su derecho a la vida. Sobre el particular, el artículo 9 de la Convención de Belém do Pará establece que los Estados deben tener especialmente en cuenta la situación  de vulnerabilidad a la violencia que pueda sufrir la mujer embarazada.

75.              En el ámbito de acceso a servicios de salud materna, las prácticas de atención en los servicios, como la negativa de brindar atención médica a las mujeres cuando la requieren sin el consentimiento de la pareja o la esterilización realizada por personal de salud sin el consentimiento informado de la mujer, así como las consecuencias físicas y psicológicas de dicha intervención, son ejemplos de formas de violencia contra la mujer. La CIDH ha subrayado también las obligaciones positivas de los Estados en materia de acceso a servicios de salud y su relación con la violencia, al establecer que la salud de las víctimas de violencia sexual debe ocupar un lugar prioritario en las iniciativas legislativas y en las políticas y programas de salud de los Estados[108], que incluye los servicios de salud materna. 

76.              La CIDH considera asimismo que la falta de medidas positivas para garantizar tanto la accesibilidad a los servicios de salud materna, así como para garantizar todas las características del derecho a la salud como la disponibilidad, aceptabilidad y calidad,  pueden constituir una violación de las obligaciones derivadas del principio de igualdad y no discriminación que permean el sistema interamericano.

77.              El inciso E del artículo 7 de la Convención de Belém do Pará, impone a los Estados la obligación de adoptar todas las medidas apropiadas, incluyendo medidas de tipo legislativo, para modificar o abolir leyes y reglamentos vigentes o para modificar prácticas jurídicas o consuetudinarias que respalden la persistencia o la tolerancia de la violencia contra las mujeres. Debido a la relación evidente que existe entre discriminación y violencia, este precepto debe interpretarse en el sentido de imponer a los Estados el deber de revisión de normas, prácticas y políticas públicas discriminatorias o cuyo efecto pueda resultar discriminatorio en perjuicio de las mujeres (por ejemplo normas que prohíban la distribución y venta de todos los métodos de planificación familiar que utilizan las mujeres). 

B.         Deberes de los Estados para que las mujeres accedan a los servicios de salud materna sin discriminación

78.              La CIDH valora que los Estados americanos no sólo han reconocido a la mortalidad materna como un problema, sino que han emprendido esfuerzos para mejorar dicha situación. Según la Organización Panamericana de la Salud, un estudio realizado en el 2004 a partir de una encuesta administrada a responsables de la toma de decisiones de 16 países de América Latina y el Caribe, indicó que las estrategias para ampliar la cobertura y el acceso a los servicios de atención primaria constituyen uno de los elementos más comunes en las políticas de reforma de los sistemas de salud en la Región[109]. Estas estrategias incluyen incrementar la cantidad de centros de atención primaria y orientar la prestación de un conjunto de servicios básicos a poblaciones con limitaciones de acceso, a grupos vulnerables, como niños, madres, o poblaciones indígenas en países como Brasil, Costa Rica, Ecuador, Honduras, Jamaica, México, Nicaragua y Panamá, entre otros[110].

79.              Asimismo, la mayoría de los países de la región vienen apoyando políticas o normas que enfatizan la importancia de la maternidad sin riesgo y la meta de reducir la mortalidad materna en 50% para el año 2015.  Incluso, algunos países como Bolivia, Ecuador y Perú han implementado un seguro de salud de cobertura universal para la atención de las mujeres embarazadas.

80.              No obstante los esfuerzos de los Estados, en la región aún persisten grandes desafíos en relación con los servicios de salud, que comprenden los servicios de salud materna. El acceso a la asistencia sanitaria no es universal y en muchos casos es prácticamente inexistente para los grupos sociales que más la necesitan[111]. La oferta de servicios de salud no siempre refleja las expectativas, valores sociales y preferencias culturales de sus poblaciones[112]. En muchos casos, la entrega de servicios es inefectiva y de baja calidad técnica[113]. De igual manera, los recursos  disponibles no siempre se utilizan adecuadamente, lo que a su vez genera ineficiencias en los servicios y contribuye a incrementar el costo de la salud. En algunos casos, el financiamiento de los servicios es insuficiente e insostenible[114] .

81.              En el sistema interamericano, la Declaración Americana y el Protocolo de San Salvador consagran expresamente la obligación de los Estados de brindar adecuada protección a las mujeres en especial para conceder atención y ayuda especiales a la madre antes y durante un lapso razonable después del parto[115]. El Protocolo de San Salvador específicamente establece la obligación de los Estados de adoptar hasta el máximo de los recursos disponibles y tomando en cuenta su grado de desarrollo a fin de lograr progresivamente  la plena efectividad del derecho a la salud, las siguientes medidas para garantizar el derecho a la salud y que aplican a la salud materna: la atención primaria de la salud, entendiendo como tal la asistencia sanitaria esencial puesta al alcance de todos los individuos y familiares de la comunidad; la extensión de los beneficios de los servicios de salud a todos los individuos sujetos a la jurisdicción del Estado; la total inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; la prevención y el tratamiento de las enfermedades endémicas, profesionales y de otra índole; la educación de la población sobre la prevención y tratamiento de los problemas de salud, y la satisfacción de las necesidades de salud de los grupos de más alto riesgo y que por sus condiciones de pobreza sean más vulnerables.

82.              El Protocolo de San Salvador hace referencia a la satisfacción del derecho a la salud en un contexto de desarrollo de un sistema de salud, que por básico que sea, debe garantizar el acceso al sistema de Atención Primaria de Salud (APS) y el desarrollo progresivo de un sistema con cobertura para toda la población del país. A su vez, otorga especial atención a los grupos vulnerables o en situación de pobreza[116].

83.              La CIDH desea resaltar que, como los mismos Estados han reconocido al acordar los Objetivos de Desarrollo del Milenio y/o el Programa de Acción de El Cairo, los altos índices de mortalidad materna reflejan en parte importante la discriminación histórica contra las mujeres, y la insuficiencia de las medidas aplicadas para remediarla. Como la prohibición de la discriminación es un principio rector del sistema regional, corresponde en este sentido que los Estados redoblen sus esfuerzos para adoptar medidas y asignar los recursos necesarios para eliminar las diferentes formas de discriminación contra las mujeres que todavía inciden en los riesgos y daños prevenibles que enfrentan en el campo de la salud materna.

84.              Siguiendo los estándares internacionales sobre la protección de la salud materna y la propia jurisprudencia del sistema interamericano, la CIDH observa que el deber de los Estados de garantizar el derecho a la integridad física, psíquica y moral de las mujeres en el acceso a servicios de salud materna en condiciones de igualdad, implica la priorización de recursos para atender las necesidades particulares de las mujeres en cuanto al embarazo, parto y periodo posterior al parto, particularmente en la implementación de intervenciones claves que contribuyan a garantizar la salud materna, como la atención de las emergencias obstétricas[117]. Los Estados como mínimo deben garantizar servicios de salud materna que incluyan factores determinantes básicos de la salud. Así, la CEDAW especifica en su artículo 12(2) la obligación de los Estados de asegurar a las mujeres en condiciones de igualdad, servicios de salud que sólo requieren las mujeres según sus necesidades específicas en salud[118]. Incluso el Comité de la CEDAW recomendó a los Estados Partes asegurar “que las mujeres no se vean obligadas a buscar procedimientos médicos riesgosos, como abortos ilegales, por falta de servicios apropiados en materia de control de la natalidad.”[119]

85.              Los estándares internacionales establecen que los Estados deben proporcionar los servicios de salud en condiciones adecuadas y seguras, y que sean gratuitos cuando fuere necesario, así como que se asegure una nutrición adecuada durante el embarazo y la lactancia [120]. Es importante destacar con respecto a la nutrición, que se calcula que aproximadamente la mitad de las mujeres embarazadas en el mundo padecen de alguna forma de anemia. La situación de las adolescentes embarazadas es más grave porque son más propensas a la anemia que las mujeres mayores y porque tienen menos posibilidades de recibir atención para este trastorno[121].

86.              Por su parte, el Comité de la CEDAW estableció específicamente la obligación de los Estados de garantizar el derecho de las mujeres a servicios de maternidad gratuitos asignando para ello el máximo de recursos disponibles[122]:

Muchas mujeres corren peligro de muerte o pueden quedar discapacitadas por circunstancias relacionadas con el embarazo cuando carecen de recursos económicos para disfrutar de servicios que resultan necesarios o acceder a ellos, como los servicios previos y posteriores al parto y los servicios de maternidad. El Comité observa que es obligación de los Estados Partes garantizar el derecho de la mujer a servicios de maternidad gratuitos y sin riesgos y a servicios obstétricos de emergencia, y que deben asignar a esos servicios el máximo de recursos disponibles[123].

87.              Asimismo, el deber de proteger el derecho a la integridad de las mujeres en condiciones de igualdad comprende que los Estados prioricen sus recursos y esfuerzos para abordar las necesidades particulares de los grupos de mujeres identificados en este informe quienes están en mayor riesgo de sufrir daños a su integridad en su acceso a servicios de salud materna, es decir, las mujeres pobres, de zonas rurales, incluyendo a las mujeres indígenas y/o afrodescendientes y las adolescentes por las múltiples formas de discriminación que enfrentan. Según el Relator Especial de las Naciones Unidas sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud, los principios de igualdad y no discriminación implican que se deben implementar programas de proximidad y de otro tipo para asegurar que las personas y comunidades desfavorecidas, como las mujeres en situación de exclusión, tengan en la práctica el mismo acceso que otros grupos más favorecidos[124].

88.              Específicamente respecto de las mujeres indígenas, la Corte Interamericana ha sostenido que  los Estados deben prestar especial atención y cuidado a la protección de este grupo y adoptar medidas especiales que garanticen a las madres, en especial durante la gestación, el parto y el período de lactancia, el acceso a servicios adecuados de atención médica[125].

89.              En consecuencia, los Estados deben eliminar los obstáculos que limitan a las mujeres, y particularmente a estos grupos, el acceso a los servicios de salud materna, como por ejemplo los honorarios, la lejanía de los centros de salud y la falta de transporte público adecuado y asequible[126]. Una forma para reducir los efectos que causa la lejanía de los servicios de salud puede ser el establecimiento de hogares maternos de espera.

90.              La información y la educación habilita a las mujeres para adoptar decisiones a todos los niveles en todas las esferas de su vida, especialmente en el terreno de la salud, sexualidad y reproducción[127]. El acceso a la información en el ámbito de la salud materna comprende también el reconocimiento de las señales de advertencia de emergencias obstétricas, así como el acceso a información sobre la historia médica personal e información institucional y sistémica relacionada con los gastos y las estadísticas de salud materna[128].

91.              En este sentido, la Comisión Interamericana ha señalado que los conceptos de autonomía y de empoderamiento no pueden estar ausentes en la agenda de la disminución de las desigualdades de género[129]. Las mujeres con más educación cuentan, en general, con las herramientas para adoptar unos comportamientos adecuados para la prevención y promoción de su salud, incluida la salud materna y la de su entorno familiar, tales como vacunar a los hijos[130]. La brecha entre mujeres con más recursos y mujeres pobres y entre hombres y mujeres en esta materia requiere de los Estados la provisión de oportunidades educativas y laborales para las mujeres, con el objeto de remediar la desigualdad. Asimismo comprende que el Estado dedique recursos para asegurar el conocimiento de sus derechos como usuarias respecto del sistema de salud así como sobre los servicios de salud.

92.              En consecuencia, la protección del derecho a la integridad de las mujeres en condiciones de igualdad se materializa en el ámbito de la salud materna, a través de la provisión de información y educación en la materia para que las mujeres adopten decisiones libres, fundamentadas y responsables en materia de reproducción, incluyendo la planificación familiar[131]. Sobre el particular, la Corte Constitucional de Colombia señaló que “el derecho a la salud tiene una esfera en la que se conecta estrechamente con la autonomía personal y el libre desarrollo de la personalidad, en lo que hace relación a la potestad de tomar decisiones sobre su propia salud”[132]. Según dichos principios, los Estados deben prestar especial atención a las necesidades específicas de información de las mujeres pertenecientes a grupos vulnerables como las mujeres pobres, que habitan en zonas rurales, incluyendo las mujeres indígenas y afrodescendientes y las adolescentes[133].

93.              Según el Relator de las Naciones Unidas sobre el disfrute del más alto nivel posible de salud, para prevenir la mortalidad derivada de la maternidad y mejorar el acceso a la atención de la salud materna no basta simplemente con aumentar gradualmente las intervenciones técnicas o hacer que sean más asequibles[134]. Según el Relator, es también esencial atender a los factores sociales, culturales, políticos y jurídicos que influyen en las decisiones de la mujer de solicitar servicios de atención en salud materna o en salud reproductiva[135]. Ello exige que los Estados eliminen las leyes, políticas y prácticas discriminatorias y las desigualdades en materia de género que impiden que las mujeres y las adolescentes aspiren a servicios de buena calidad[136]. Entre las prácticas discriminatorias, los Estados deberían redoblar sus esfuerzos para eliminar los estereotipos de género tales como las restricciones al acceso a los servicios de atención médica por el hecho de carecer de la autorización del esposo, o compañero, padres o autoridades de salud, por su estado civil o por su condición de mujer[137].

94.              La CIDH destaca la necesidad de involucrar a las principales beneficiarias en el diseño e implementación de políticas, planes y programas que les afecten. El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas ha sostenido que un aspecto importante del derecho a la salud involucra la participación de la población en todo el proceso de adopción de decisiones sobre cuestiones con la salud en los planos comunitario, nacional e internacional[138].  

95.              La CIDH enfatiza el deber de los Estados de garantizar que los servicios de salud materna sean proporcionados mediante una atención respetuosa a las mujeres. En el caso de las mujeres indígenas y afrodescendientes, los Estados deben adecuar los servicios de salud, tanto de prevención como de atención y tratamiento, respetando sus culturas, por ejemplo a través de la elección informada del tipo de parto. De acuerdo con el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, "los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles, de hecho y de derecho, a los sectores más vulnerables o marginados de la población, sin discriminación alguna por cualquiera de los motivos prohibidos”[139]. A este respecto, los bienes, servicios e instalaciones “han de ajustarse a las necesidades existentes en materia de género y a los derechos y culturas de las minorías y poblaciones indígenas”[140].

96.              Al respecto, es importante señalar que la Corte Interamericana ha sostenido que toda persona que se encuentre en una situación de vulnerabilidad es titular de una protección especial, en razón de los deberes especiales cuyo cumplimiento por parte del Estado es necesario para satisfacer las obligaciones generales de respeto y garantía de los derechos humanos[141]. Asimismo, la Corte ha reiterado que no basta que los Estados se abstengan de violar los derechos, sino que es imperativa la adopción de medidas positivas, determinables en función de las particulares necesidades de protección del sujeto de derecho, ya sea por su condición personal o por la situación específica en que se encuentre[142].  En tal sentido, los Estados deben tomar en cuenta que los grupos de personas que viven en circunstancias adversas y con menos recursos, tales como las mujeres que viven en condiciones de pobreza, las mujeres indígenas y afrodescendientes y las adolescentes, son quienes enfrentan un mayor riesgo de ver afectado su derecho a la integridad en el acceso a servicios de salud materna.

97.              En consonancia con lo establecido por la Corte Interamericana, los Estados Partes tienen la obligación de consagrar y adoptar en su ordenamiento jurídico interno todas las medidas necesarias para que lo establecido en la Convención sea cumplido y puesto en práctica, y que tal legislación no se transforme en una mera formalidad, distanciada de la realidad[143]. Esta obligación comprende la instalación de sistemas de rendición de cuentas y de facilitar a las mujeres un acceso efectivo y oportuno a la justicia en caso de que sus derechos en el campo de la salud sean vulnerados, tanto en la vía penal, civil o administrativa. Sobre el particular, la CIDH destaca la importancia de la participación activa de las mujeres en la determinación de las prioridades en las políticas sobre salud materna.  

98.              En cuanto a la protección del derecho a la integridad de las adolescentes, la CIDH ha señalado anteriormente que el embarazo precoz plantea varios riesgos: además de los problemas de salud, un mayor riesgo de abortos, en condiciones inseguras, y de interrupción de la educación[144]. En este sentido, el Comité de Derechos Humanos ha establecido el deber de los Estados de brindarles el acceso a información sobre el daño que puede causar los embarazos precoces. Igualmente el Comité ha establecido que a las niñas y adolescentes embarazadas, se les deberían proporcionar servicios de salud adecuados a sus derechos y necesidades particulares[145]. Por su parte, el Comité sobre los Derechos del Niño ha instado a los Estados Partes a adoptar medidas para reducir la morbimortalidad materna y la mortalidad de las niñas adolescentes, producida especialmente por el embarazo y las prácticas de aborto peligrosas, y prestar apoyo a los padres de las adolescentes[146].  En consecuencia, la Comisión considera que los Estados deben diseñar políticas y programas para este grupo específico, en función de sus necesidades específicas en salud materna, respetando sus derechos a la intimidad y confidencialidad.

99.              El mejoramiento de la salud materna se encuentra establecida como uno de los ochos Objetivos de Desarrollo del Milenio[147]. La meta fijada es reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes fijando los siguientes indicadores de medición de los progresos: la tasa de mortalidad materna y la proporción de partos con asistencia de personal sanitario especializado y tasa de uso de anticonceptivos[148].  Asimismo, la segunda meta es lograr, para el 2015, el acceso universal a la salud reproductiva, fijando como indicadores de medición de los progresos: la tasa de natalidad entre las adolescentes, la cobertura de atención prenatal y necesidades insatisfechas en materia de planificación familiar.

100.          Cabe señalar que la Comisión Interamericana de Derechos Humanos, desarrolló una serie de lineamientos para la evaluación y monitoreo de derechos económicos, sociales y culturales previsto en el Protocolo de San Salvador. Específicamente en el documento se desarrollan una serie de indicadores tanto estructurales, de procesos y de resultado relacionados con el embarazo y la maternidad. Entre los indicadores de resultado para medir el progreso del derecho a la salud se menciona el porcentaje de personas con acceso a servicios de saneamiento básico, cantidad de partos atendidos por profesionales y porcentaje de mujeres en edad reproductiva con anemia.  Entre los indicadores de resultados para medir el progreso del derecho a la salud en relación con la igualdad se especifican: tasa de mortalidad materna y perinatal, distribución de mortalidad materna según causas por grupos de edad, tasa de mortalidad perinatal, porcentaje de niños nacidos con peso inferior a 2,5 kg, tasa de atención por violencia intrafamiliar y estimaciones sobre casos de aborto ilegales, por edad, lugar de residencia (urbano y rural) y condiciones socioeconómicas de la mujer embarazada u otros datos disponibles[149].

101.          En la Conferencia Internacional de las Naciones Unidas sobre Población y Desarrollo realizada en El Cairo en 1994, más de 171 Estados acordaron los siguientes objetivos en relación a la salud de las mujeres y la maternidad[150]:

(a) Promover la salud de las mujeres y la maternidad sin riesgo a fin de lograr una reducción rápida y sustancial en la morbilidad y mortalidad maternas y reducir las diferencias observadas entre los países en desarrollo y los desarrollados, y dentro de los países. Sobre la base de un esfuerzo decidido por mejorar la salud y el bienestar de la mujer, reducir considerablemente el número de muertes y la morbilidad causados por abortos realizados en malas condiciones;

(b) Mejorar la situación de salud y de nutrición, especialmente de las mujeres embarazadas y las madres lactantes.

102.          Entre las medidas acordadas, se estableció incrementar la prestación de servicios de maternidad en el marco de la atención primaria de la salud. Dichos servicios, basados en el concepto de la elección basada en una información correcta, deberían incluir la educación sobre la maternidad sin riesgo, cuidados prenatales coordinados y eficaces, programas de nutrición materna; asistencia adecuada en los partos evitando el recurso excesivo a las operaciones cesáreas y prestando atención obstétrica de emergencia; servicios de remisión en los casos de complicaciones en el embarazo, el parto y el aborto, atención prenatal y planificación de la familia. Todos los nacimientos deberían contar con la asistencia de personas capacitadas, de preferencia enfermeras y parteras, o al menos comadronas capacitadas.[151]

103.          Asimismo se estableció que deberían determinarse las causas subyacentes de la morbilidad y mortalidad maternas y se debería prestar atención a la elaboración de estrategias para eliminarlas y para desarrollar mecanismos de evaluación y supervisión adecuados, a fin de evaluar los progresos logrados en la reducción de la mortalidad y morbilidad maternas y de aumentar la eficacia de los programas en marcha. También se identificó la importancia de lograr el apoyo de los varones a las actividades destinadas a asegurar la salud de las madres y la maternidad sin riesgo.

104.          Finalmente, la CIDH desea destacar que para lograr la plena efectividad del derecho a la integridad personal, “los Estados tienen la obligación jurídica de adoptar medidas ‘deliberadas, concretas y encaminadas’ a la realización del derecho a la salud para todos”[152].  Ello implica la adopción de políticas efectivas para abordar la salud materna con especial atención a las necesidades específicas de los grupos de mujeres reseñados en este informe. Asimismo, si bien el artículo 26 de la Convención Americana establece que los Estados partes se comprometen a lograr progresivamente la plena efectividad de los derechos económicos, sociales y culturales en la medida de los recursos disponibles, la CIDH reitera que la no discriminación es una obligación de cumplimiento inmediata. Tal como lo señaló el Relator de las Naciones sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud, la igualdad de trato entre la mujer y el hombre no está sujeta a realización progresiva ni a la disponibilidad de recursos[153], y así como la igualdad entre las mujeres, es una obligación fundamental de aplicación inmediata.

[ índice | anterior | próximo ]